参加人数 |
名 セミナーに参加される人数を入力ください。 |
希望
セミナー
実施日時 |
第1希望
第2希望
入力例 5月15日 13時30分〜15時30分の場合 ⇒ 5/15 13:30〜15:30
セミナーが実施出来る月は5月、9月のみです。それ以外の月は実施できませんのでご了承ください。 |
申込講座名
複数選択可 |
管理者向介護スキルアップ講座 〜プレミアム管理者コース【法規、知識編】〜
管理者向介護スキルアップ講座 〜プレミアム管理者コース【実務編】〜
上記セミナー名からご希望の項目にチェックを入れてください。 |
希望会場名
複数選択可 |
勤務先
貸会議室等
上記項目からお選びください。 |
セミナー
参加者 |
氏名
|
生年月日
各項目を選択と入力をお願いします。 |
経験
年数 |
参加者@ |
漢字 入力例 白石 均
フリガナ 入力例 シライシ ヒトシ
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年
月 日 |
|
参加者A |
漢字 入力例 白石 均
フリガナ 入力例 シライシ ヒトシ
|
年
月 日 |
|
参加者B |
漢字 入力例 白石 均
フリガナ 入力例 シライシ ヒトシ
|
年
月 日 |
|
参加者C |
漢字 入力例 白石 均
フリガナ 入力例 シライシ ヒトシ
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年
月 日 |
|
加者D |
漢字 入力例 白石 均
フリガナ 入力例 シライシ ヒトシ
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年
月 日 |
|
備考欄
|
希望会場名で「貸会場等」を選択された方は、分かる範囲で結構ですのでお店の名前が分かればご入力をお願いします。
その他、日数などセミナー開催の上でご希望がありましたら、ご入力をお願いします。 |
代表者氏名
(漢字) |
入力例 福岡 太郎 |
代表者氏名
(フリガナ) |
入力例 フクオカ タロウ |
自宅住所
個人申込の場合
|
郵便番号 入力例 819-0005の場合 8190005
都道府県
市町村・丁目・番地
建物名がある場合、名称もご入力をお願いします
入力例 福岡市西区内浜1丁目3-39 山根ビル405 |
自宅電話番号
(半角)
|
入力例 0928839144 【ハイフン ”ー” は省略して入力してください】
自宅電話番号、携帯番号どちらか必ずご入力ください。 |
携帯番号
(半角) |
入力例 08024550589 【ハイフン ”ー” は省略して入力してください】
自宅電話番号、携帯番号どちらか必ずご入力ください。 |
事業所名
団体申込の場合 |
法人名があるときは勤務先名の前にご入力ください。
入力例 財団法人 福祉サービスステーション
希望会場名で「勤務先」を選択された場合、必ず入力ください。 |
事業所住所
団体申込の場合
|
郵便番号 入力例 819-0005の場合 8190005
都道府県
市町村・丁目・番地
建物名がある場合、名称もご入力をお願いします
入力例 福岡市西区内浜1丁目3-39 山根ビル405
希望会場名で「勤務先」を選択された場合、必ず入力ください。 |
事業所
電話番号 |
入力例 0928839144 【ハイフン ”ー” は省略して入力してください】 |
E-Mail
(半角) |
入力例 fukuoka-fukushi@pro.odn.ne.jp |
事業所FAX番号 |
入力例 0925847584 【ハイフン ”ー” は省略して入力してください】 |